关键词：工业 环境 建设 生产 环境保护
验收申请表
项 目 名 称________________________
建 设 单 位 （盖章）
建 设 地 点________________________
项目负责人 ________________________
联 系 电 话________________________
邮 政 编 码________________________
说 明
1、 本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。
2、 本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3、 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4、 封面建设单位需加盖公章。
5、 本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
|
项目名称 |
|
|
行业类别 |
|
建设性质（新建 改扩建 技术改造 画√） |
|
环评报告表审批部门、文号及时间 |
|
|
初步设计审批部门、文号及时间 |
|
|
实际总投资 |
万元 |
其中环保投资 |
万元 |
所占比例 |
% |
|
实际环境保护投资 |
废水治理 |
万元 |
废气治理 |
万元 |
|
噪声治理 |
万元 |
固废治理 |
万元 |
|
绿化、生态 |
万元 |
其 它 |
万元 |
|
环评报告表编制单位 |
|
|
初步设计单位 |
|
|
环保设施设计施工单位 |
|
|
开 工 日 期 |
|
投入试生产日期 |
|
|
环保验收监测单位 |
|
|
年 工 作 时 |
|
|
工程内容及建设规模（主要产品名称及年年产量，分别按设计生产能力和实际生产能力填写）：
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
表二
|
主要原辅材料名称及年用量（按设计年需要量和实际需要量填写）：
|
|
生产工艺流程图及污染物产出流程：
|
表三
|
主要环境问题及污染治理情况简介：
（不够可附页）
|
|
|
废水排放情况 |
总用水量
（吨/日） |
|
废气排放情况 |
废气产生量
（标米3/时） |
|
|
|
废水排放量
（吨/日） |
|
废气处理量
（标米3/时） |
|
|
|
设计处理能力
（吨/日） |
|
排入筒数量 |
|
|
|
实际处理量
（吨/日） |
|
固体废弃物排放情 况 |
固废产生量
（吨/年） |
|
其中，危险废物： |
|
|
综合利用
处置量
（吨/年） |
|
其中，危险废物： |
|
|
排放口数量及规范化设置情况 |
|
|
|
固废排放量
（吨/年） |
|
其中，危险废物： |
|
表四
|
废水监测结果
|
排放口编号 |
污染物 |
排放浓度
（毫克/升） |
执行标准 |
排放总量 |
允许排
放量 |
排放去向 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
废气监测结果
|
排放口编号 |
污染物 |
排放浓度
（毫克/升） |
执行标准 |
排放总量 |
允许排放量 |
排气筒高度 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
厂界噪声监测结果
|
噪声测点编号 |
监测值（dB(A)） |
执行标准 |
其它 |
|
|
|
|
注：1、废水中汞、镉、铅、砷、六价格总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。
2、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
表五
|
当地环境保护行政主管部门意见：
年 月 日 |
|
负责验收的环境保护行政主管部门意见：
年 月 日 |
| 
