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上海市环境保护局建设项目环境影响评价审批申请表
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环境
影响
评价
审批申请表
建设
单位
盖章： 登记号：
项目
名称
联系人
项目性质
新建 改建 扩建 变更
联系
电话
建设工程地址
区/县 路 弄 号
邮编
建设单位
上级主管部门
单位性质
合资 独资 国有 集体 民营 股份制
行业类别
联系地址
区/县 路 弄 号
邮编
环评形式
报告书 报告表 登记表
环评单位
周边保护区
淀山湖、元荡湖2公里内； 淀山湖、元荡湖2-5公里内和其他水源保护区;
准水源保护区； 非水源保护区； 其他保护区
项目总投资（万元）
建筑面积（m
2
）
占地面积（m
2
）
主要产品/建设内容
产量/规模
主要原材料
主 要 污 染 物
废水排放去向
申报材料
（“”内打勾）
建设项目
基本材料
项目建议书或可行性报告或情况说明
地形图
总平面图
环境影响评价文件（原件）及电子文档
可选材料
上行文
征求有关单位、专家、公众意见及其采纳情况说明
上级部门预审意见
工业区证明及预审意见
立项批文
规划选址意见
土地批租协议或产权证或租赁协议
所在房屋使用性质证明或所在建筑使用功能证明
污水纳管的有关证明
其它材料：
变更项目
变更情况说明
与变更相关的图纸
原环保部门环评批文
重新申报的环境影响评价文件
其它材料：
延续项目
原环境影响评价文件
原环保部门环评批文
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