附件三：
法定代表人 （签字）
报 告 年 度
填报时间 年 月 日
国家环境保护总局印制
填 表 说 明
本表为建设项目环境影响评价机构年度业绩报告专用表格，一律用计算机打印填写。
[1]机构名称：须填写申请机构全称，并与封面中“申请机构”名称及法人证书中名称一致。
[2]成立时间：指评价机构最初成立的时间。
[3]主管部门：指评价机构的上级行政主管部门，按隶属关系填写。
[4]所属行业：参照评价机构所在行业领域，在以下类别中选择填写：农业、林业、煤炭、有色、冶金、轻工、纺织、化工、石化、海洋石油、石油天然气、医药、电力、市政建设、交通、水利、国土资源、国防、科技、卫生、民航、船舶、气象、机械、兵器、海洋、建材、环保、信息、核工业、航天、航空、铁道、教育、军队及其他。
[5]经济类型：事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。
[6]环境影响评价专职技术人员情况：持有环境影响评价岗位证书的环境影响评价工程师（核安全工程师）不重复计算人数。
[7]本年度完成的环境影响评价业绩：按照审批时间先后顺序填写。
[8]环境影响评价专职技术人员情况：填写登记（注册）在本机构的环境影响评价工程师（核安全工程师）和环境影响评价岗位证书持有人的情况；环境影响评价工程师（核安全工程师）同时持有环境影响评价岗位证书的，其岗位证书号也应一并填写。具有相同登记类别的环境影响评价工程师应连续列出；仅持有环境影响评价岗位证书的人员，按岗位证书编号顺序列出。
一、基本情况
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机构名称[1] |
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成立时间[2] |
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法定代表人 |
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注册资金 |
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主管部门[3] |
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所属行业[4] |
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经济类型[5] |
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固定资产 |
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工作场所
面积（m2） |
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所在地 |
省（自治区、直辖市） 市（区、地区） |
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评价机构在职人员情况 |
共 名；
其中高级职称 名；中级职称 名；初级职称 名 |
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环境影响评价专职技术人员情况[6] |
共 名；
其中环境影响评价工程师 名；环境影响评价岗位证书持有人 名；核安全工程师 名 |
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资质证书情况 |
编 号 |
国环评证 字第 号 |
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颁发时间 |
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有效期 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系人 |
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联系电话 |
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传 真 |
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E-mail |
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